oleh

Fraud Kesehatan, Kecurangan Dalam Asuransi dan Jaminan Kesehatan

Pernah mendengar tentang Fraud Kesehatan? Ya, sebagian dari kita pasti pernah mendengar tentang Fraud. Fraud atau kecurangan adalah adalah tindakan curang yang dilakukan sedemikian rupa, sehingga menguntungkan diri sendiri, kelompok, atau pihak lain (perorangan, perusahaan atau institusi). Semua institusi, apapun bentuknya, rawan terhadap Fraud. Termasuk institusi yang bergerak dalam bidang asuransi atau jaminan kesehatan.

Salah satu yang membuat tingginya loss ratio yang kelak juga akan meninggikan premi adalah fraud kesehatan. Bahkan di Amerika Setrikat sendiri, kerugian yang dialami oleh asuransi kesehatannya yang disebabkan karaena Fraud diketahui sebesar 10% dari total biaya pelayanan kesehatan setiap tahun. Padahal kita tahu, Amerika mempunyai system pencatatan yang lebih rapi dibanding Indonesia.

Lalu, bagaimana dengan Fraud di Indonesia? Sampai saat ini, belum ada angka pasti berapa kerugian akibat fraud kesehatan di Indonesia. Karena belum ada system atau investigasi khusus untuk Fraud. Bahkan, defisit BPJS Kesehatan pun ditengarai diakibatkan salah satunya dari fraud kesehatan.

Lalu bagaimana cara mencegah atau mengurangi kerugian akibat fraud? Banyak cara bisa dilakukan, antara lain memberikan pendidikan dan pelatihan terhadap SDM. Yang berkecimpung di bidang jaminan pelayanan kesehatan tentang fraud. Apa itu fraud, siapa yang berpotensi melakukannya, bagaimana mendeteksinya dan bagaimana mengatasi klaim terduga fraud kesehatan.

Salah satu hambatan yang dialami oleh penyelenggara asuransi atau jaminan pelayanan kesehatan adalah kurangnya pelatihan dengan pelatih yang paham tentang fraud. Tanpa merendahkan institusi apapun, terkadang pelatih dalam pelatihan atau seminar tentang fraud kurang memahami situasi dan kondisi di lapangan. Murni berbasis teori dalam text book. Padahal, banyak kasus terduga fraud ditemukan karena kepekaan petugas di lapangan ketika berhadapan dengan customer, provider atau klaim.

Tanggal 20 Februari 2019, kami selaku Provider Relation di PT Dukung Medika Selaras, dengan seijin AAJI (Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia) menyelenggrakan pelatihan Fraud klaim dalam Asuransi Kesehatan, di Gedung Permata Kuningan, Jakarta Selatan. Pembicaranya merupakan praktisi asuransi yang telah menekuni Fraud sejak awal tahun 2000. Kasus yang ditampilkan, banyak didapat dari kasus nyata yang pernah dialami. Sehingga lebih memudahkan peserta dalam menerima ilmu yang disampaikan dalam pelatihan.

Secara rutin, minimal 1 tahun 1 kali kami menyelengarakan pelatihan tentang Fraud. Tidak termasuk permintaan inhouse training dan evaluasi klaim yang sudah dibayar selama periode tertentu. Evaluasi klaim banyak dilakukan mengingat melakukan investigasi ketika pelayanan sedang berjalan karena beberapa alasan tidak dapat dilakukan.

Evaluasi dimaksudkan untuk menelaah profil provider dan customer, dan dijadikan sebagai dasar untuk penentuan premi di tahun polis berikutnya. Untuk mendapatkan informasi lebih lanjut, silahkan hubungi PT Dukung Medika Selaras. Atau  konsultasi langsung dengan Ratnawaty Suminar, telepon atau WA di 081293951813.

Loading...

Baca Juga